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안녕하세요. Financial consultant 김현중입니다. 아컴에서 보신분들도 계실지 모르겠네요. 블로그에서는 가정에 조금이라도 도움이 될 정보를 나눴으면 합니다. kingsnake@paran.com

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1. 안 건 명 : 상해로 인한 뇌출혈 발생여부 (제2005-26호, 2005. 4. 26. 결정) 2. 당 사 자 신 청 인 : 김 ○ ○ 피신청인 : A화재해상보험주식회사 3. 주 문 신청인의 청구를 기각한다. 4. 신청취지 사고이전에 고혈압 진단 및 치료한 적이 없고 훈련으로 인한 과로와 추운 날씨로 인하여 뇌출혈이 발생하였으므로 피신청인은 상해관련 보험금을 지급하라. 5. 이 유 가. 사실관계 ○ 신청인의 남편 이○○을 피보험자로 하여 피신청인과 체결된 보험계약은 다음과 같음. - 보험종목 : 무배당 ◎◎ 보험 - 보험계약자 겸 피보험자: 이○○ - 보험기간 : ’01. 12. 19. ～ ’11. 12. 19.(10년납) - 월보험료 : 95,740원 - 담보내용 : 상해사망고도후유장해 50,000,000원 상해후유장해 25,000,000원 상해의료비 3,000,000원 등 ○ 피보험자는 1982. 9. 9. 입대하여 2001. 7. 2.부터 헬기 1중대장으로 근무하였으며, 2002. 11. 25.부터 ∎∎도 소재 비행장에서 동계 전술종합훈련을 실시하였음. ○ 2002. 11. 28. 18:20경 난방을 하고 있는 텐트 안에서 20분 정도 브리핑을 한 후 약 700미터 떨어진 헬기로 이동하여 헬기에 시동을 켠 후, 이륙하기 직전에 갑작스런 의식저하, 우측편마비 및 구토 등의 증상이 있어 ∎∎도 소재 ◎◎병원에 이송되어 대뇌반구 피질의 뇌내출혈 진단을 받았음. * 사고 당일 해당 지역의 기온은 최저 영하 9도, 최고 영상 4.7도 였음. ○ 같은 날 ●●도 소재 ΔΔ병원으로 이송되어 개두술 및 혈종제거술을 받은 후 입원 치료를 받았으며, 2004. 10. 25.부터 서울특별시 강동구 소재 서울★★병원에서 재활치료를 받고 있음. ○ 신청인은 2003. 6. 18. 서울특별시 마포구 소재 ◆◆재활의학과의원에서 1급 장해진단을 받고 보험금 청구를 하였고, 피신청인은 상해로 인하여 장해상태가 된 것이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거절하였음. 나. 당사자의 주장 (1) 신청인 주장 ○ 피보험자는 사고 이전에 고혈압 진단 및 치료받은 사실도 없고 육군 헬기조종사로서 장기간 근무한 건강한 사람이며, 뇌출혈의 원인은 훈련으로 인한 과로와 추운 날씨로 인하여 발생한 상해임. (2) 피신청인 주장 ○ ΔΔ병원의 진료기록지에는 고혈압성 뇌출혈로 기재되어 있고 서울★★병원에서 발행한 소견서에도 비외상성 뇌출혈이라는 소견이며, 사고 당시 기온이 과도한 저온이라고 하기도 어렵고 이로 인하여 뇌출혈이 발생하였다고 볼 수도 없음. 다. 위원회의 판단 ◆ 본 건의 쟁점은 당해 보험약관에서 정한 상해로 인하여 뇌출혈이 발생하였는지 여부임. (1) 당해 약관규정 등 □ 당해 보험약관 제3조(보상하는 손해)에서는 “회사는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 생긴 손해를 약관에 따라 보상하여 드립니다”라고 규정하고 있음. □ 외래의 사고란 외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을 말하는 것이므로 그 사고의 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 것을 말하고 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인에 기한 것은 제외되며, 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관해서는 보험금 청구권자에게 입증책임이 있음. (대법원 2003. 8. 22. 선고 2003다26211 판결) (2) 본 건 피보험자의 뇌출혈이 약관상 상해로 발생하였다고 볼 수 있는지 여부 □ 상해로 인하여 뇌출혈이 발생하였다는 신청인의 주장은 아래와 같은 점을 종합해 볼 때 인정하기 어려운 것으로 판단됨. ○ 신청인이 제출한 육군 모(某)부대장 발행 상병(폐질)경위서에는 헬기 시동 후 갑작스런 의식저하를 보였다고 되어 있고, 2002. 12. 10. ΔΔ병원에서 작성된 입원환자 정보조사지에는 전술훈련 중 야간 비행을 위해 조종석에 앉은 후 앉은 자세로 쓰러진 것으로 기록되어 있으며, 2005. 1. 7. 서울★★병원에서 발행된 소견서에도 비외상성 머리내 출혈로 인한 우측 편마비라는 소견으로 보아 외상 등 외부의 충격이 없었던 점. ○ ΔΔ병원의 진료기록지에는 고혈압성 뇌출혈(의증)로 진단되어 있고, 2003. 4. 1. 서울특별시 송파구 소재 □□병원에서 발행한 의료심사결과에도 사고 당일 시행한 CT상 “좌측 뇌기저핵의 출혈이 관찰되며 다른 부위의 출혈소견은 보이지 않고 골절도 없어 외상과 연결시키기는 어렵고 외상성이 아닌 자발성 뇌출혈로 사료된다”는 소견인 점 ○ 신청인은 피보험자가 사고발생 3일전인 2002. 11. 25.부터 동계 전술종합훈련을 시작하여 같은 달 26일, 27일 2일 동안 야외숙영을 함에 따라 신체적으로 매우 경직된 상태에서 과로와 혹한의 날씨로 인하여 뇌출혈이 발생하였다고 주장하고 있으나, - 의료경험칙상 뇌출혈은 대부분 고혈압성 뇌출혈로서 동맥경화, 혈관기형, 뇌동맥류 파열, 외상 등의 원인으로 발생하며 또한 순간적인 혈압의 변화나 스트레스, 과로, 기압의 변화, 온도의 변화 등에 의하여 발생할 수도 있고, 기타 원인 미상 등 여러 가지 요인에 의하여 발생할 수도 있는데, 사고 당시 영하 7도 정도의 저온이 뇌출혈 발생의 직접적이고 주요한 원인이라는 객관적인 입증자료도 없이 단지 사고 이전에 고혈압 진단 및 치료사실이 없다는 주장만으로 상해라고 단정할 수 없는 점 (3) 결 론 본 건 피보험자의 뇌출혈은 당해 보험약관에서 정한 상해로 인하여 발생하였다고 인정하기 어려우므로 이로 인한 피신청인의 상해관련 보험금 지급책임은 없는 것으로 판단됨. 이에 주문과 같이 조정결정함.

손해보험, 보험, 분쟁, 뇌출혈

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1. 안 건 명 : 보험약관의 교부?설명의무 위반 여부(2005-34호, 2005. 6. 28. 결정)2. 당 사 자신 청 인 : A피신청인 : B손해보험주식회사 3. 주 문신청인의 청구를 기각한다. 4. 신청취지여행지에서 제트스키를 임차하여 사용하던 중 타인과의 충돌로 제트스키를 파손한 것과 관련하여 제트스키 소유자에 대하여 지급한 법률상 손해배상금을 보상하라5. 이 유가. 사실관계? 신청인은 태국 푸켓으로 여행을 가기 전 평소 잘 알고 지내던 신화여행사 직원인 신청외 K에게 해외여행보험 가입을 부탁하였고, 이에 K는 신청인을 대리하여 2004. 12. 14. 아래와 같은 내용으로 피신청인과 보험계약을 체결함 - 보험종목 : 해외여행보험- 보험계약자 겸 피보험자: A- 보험기간 : ’04. 12. 15. ～ ’4. 12. 22.(일시납)- 보 험 료 : 7,390원- 담보종목 : 상해 사망, 후유장해 100,000,000원, 질병 사망 3,000,000원 상해치료비 3,000,000원, 질병치료비 2,000,000원배상책임 3,000,000원, 휴대품손해 200,000원특별비용 3,000,000원, 항공기납치 1,400,000원 ? 신청인은 2004. 12. 20. 12:00경 태국 푸켓에서 제트스키를 임차하여 사용하던 중 타인의 제트스키와 충돌하는 사고로, 제트스키 임대인에게 제트스키 파손에 따른 수리비 6만 바트(약 1,800,000원)를 지급하고 2004. 12. 28. 피신청인에게 보험금 지급을 청구하였음.? 그러나 피신청인은 신청인이 제트스키 임대인에 지급한 수리비는 해외여행보험 배상책임담보 특별약관 제3조(보상하지 아니하는 손해)에 해당한다는 이유로 면책처리하였고, 다만 피신청인은 신청인에게 충돌 상대방의 제트스키를 파손시킨 것에 대한 배상책임보험금으로 신청인의 과실 50%를 산정, 수리비의 50% 상당액을 지급하였음.나. 당사자의 주장(1) 신청인 주장보험계약체결 당시 피신청인으로부터 당해 약관을 교부받지 못하였고 면책사항에 대해 설명 받은 사실이 없음에도 불구하고 약관의 보상하지 아니하는 손해에 해당한다는 이유로 보험금을 지급하지 않음은 부당함. (2) 피신청인 주장해외여행보험의 배상책임담보 특별약관 면책사항 중 “피보험자가 소유, 사용, 관리하는 재물의 파손에 대하여 그 재물에 대하여 정당한 권리를 가진 사람에게 부담하는 배상책임” 규정은 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 신청인이 그러한 사정을 알았더라도 동 보험계약을 체결하였을 것이므로 보험금 지급책임은 없음.다. 위원회 판단◆ 본 건의 쟁점은 피신청인의 약관의 교부?설명의무 위반이 인정되는지 여부라 할 것임.(1) 약관 규정□ 당해 해외여행보험 배상책임 담보 특별약관의 제1조(보상하는 손해)에서, “보험회사는 피보험자가 여행 도중에 생긴 우연한 사고로 타인의 신체의 장해 또는 재물의 손해에 대한 법률상의 배상책임을 부담함으로써 입은 손해를 보상한다”고 규정하면서, 보상하지 아니하는 손해로 동 특약 제3조 제7호에 “피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 재물의 파손에 대하여 그 재물에 대하여 정당한 권리를 가진 사람에게 부담하는 배상책임”을 규정하고 있음. (2) 보험자의 약관의 교부?설명의무□ 보험자는 상법 제638조의3(보험계약의 교부?명시의무) 및 「약관의 규제에 관한 법률」 제3조(약관의 명시?설명의무)에 따라 보험계약자에게 약관의 중요한 내용에 대하여 교부?명시?설명의무를 부담하는데,□ 이러한 보험자의 의무를 인정하는 이유는 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관에 정하여진 중요한 사항이 계약 내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 함이므로,□ 보험자는 보험계약을 체결할 때에 보험계약자에게 보험약관에 기재?되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계, 보험청약서상 기재 사항의 변동 및 보험자의 면책사유 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시?설명의무를 지고 있다고 할 것이어서, 만일 보험자가 이러한 보험약관의 명시?설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다 할 것임.(대법원 1999. 3.?9. 선고 98다43342, 43359 판결 등 참조) □ 다만, 보험약관의 중요한 내용에 해당하는 사항이라 하더라도 보험계약자나 그 대리인이 그 내용을 충분히 잘 알고 있는 경우나 약관 내용이 당해 보험계약에서 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 충분히 예상할 수 있거나 법령의 규정에 의하여 정하여진 것을 부연하는 정도에 불과한 사항의 경우에는 당해 약관이 바로 계약 내용이 되어 당사자에 대하여 구속력을 가지므로 보험자로서는 보험계약자 또는 그 대리인에게 약관의 내용을 따로 설명할 필요가 없다 할 것임.(대법원2003.8.22. 선고 2003다27054판결)(3) 피신청인의 약관 교부?설명의무 위반이 인정되는지 여부□ 여행사 직원인 신청외 K는 신청인으로부터 해외여행보험의 계약 체결에 관한 권한을 포괄적으로 위임받아 신청인을 보험계약자 겸 피보험자로 하는 당해 해외여행보험 계약을 피신청인과 체결하였고, 피신청인은 김우정에게 보험약관의 교부와 내용에 대한 설명 없이 보험증권, 보험료영수증, 해외 여행보험 약관 요약본만을 전달한 것으로 확인되는 바, 이러한 사실관계를 기초로 살펴보면, ? 상법 제646조(대리인이 안 것의 효과)에 의하면, 대리인에 의하여 보험계약을 체결한 경우에 대리인이 안 사유는 본인이 안 것과 동일한 것으로 하도록 정하고 있는 바, 신청인의 보험계약 대리인인 여행사 직원은 평소 여행객들의 해외여행보험 가입을 담당하면서 당해 보험계약과 같은 내용의 보험계약을 계속적?반복적으로 체결해 왔던 점에 비추어 대리인인 여행사직원은 약관 내용을 알고 있었던 것으로 추정되어 피신청인에게 설명의무 위반이 있다고 인정하기는 어렵고, 법원에서도 자동차보험의 면책사항과 관련하여 해마다 반복적으로 동일한 내용의 보험계약을 체결한 경우 약관 내용을 알고 있다고 추정되므로 설명의무의 대상이 되는 중요한 사항이라 할 수 없다고 판시한 바 있음.(서울지법 1997. 7. 11. 선고 97나9085)? 또한 해외여행보험은 보통약관상의 상해담보와 특별약관상의 질병담보, 배상책임담보, 휴대품손해담보, 특별비용담보 등을 패키지화 하여 판매되고, 본 건 면책사항이 동종의 다른 배상책임담보 특별약관에서도 공통적으로 사용, 적용되는 조항이어서 신청인측이 달리 선택할 여지도 없었던 점에 비추어 보면, - 당해 면책사항에 대한 피신청인의 설명 여부가 본 건 계약체결에 영향을 미치지는 않았을 것이라는 점이 객관적으로 인정된다 할 것이므로 당해 면책사항이 약관의 중요한 내용으로서 설명의무의 대상이 된다고 보기는 어려움.□ 그렇다면 본 건 면책사항을 피신청인이 약관의 교부?설명의무를 이행하지 아니하였다고 하더라도 당해 면책사항은 유효하게 보험계약에 편입되었다고 할 것임.(4) 결론따라서 이 건 신청인의 보험금 지급 요구는 수용하기 어려운 것으로 판단됨. 이에 주문과 같이 조정결정함.

보험, 손해보험, 분쟁, 상담

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[질문]저는 A보험회사의 "○○운전자보험"에 가입하여 유지하여 오던 중, 2003.9. 발생한 교통사고로 입원치료후 입원비 등 치료비에 관한 보험금을 청구하였으나 A보험회사는 제가 B보험회사의 "□□운전자보험"에 중복가입하였다는 이유로 보험금을 50%만 지급하겠다고 하고 있습니다. [답변]중복보험은 비례보상합니다. 손해보험의 경우 기본적으로 보험회사고로 인해 실제발생한 손해를 보상하며, 발생한 손해 이상의 이득은 얻지 못하는 것을 원칙으로 하고 있습니다. 만약 같은 위험을 담보하는 손해보험을 여러 개 가입한 경우 해당 보험회사고로 발생한 손해에 대해 가입한 모든 보험에서 보험금을 지급한다면 발생한 손해의 몇배에 해당하는 보험금을 받게 되는데 이는 손해보험의 원칙에 어긋나게 되므로 손해보험에서는 발생한 손해에 대해 가입한 보험들에 대한 적정한 비율로 나누어서 보험금을 지급하게 됩니다. 이 사례의 경우 A보험회사에만 가입하였다면 발생한 손해액 전부에 대해 A보험회사가 책임질 것이나, A보험회사와 B보험회사에 중복하여 가입하였으므로 A보험회사는 발생한 손해 중 A보험회사가 책임질 만큼만 책임지고, B보험회사 또한 B보험회사가 책임질 만큼만 책임지게 됩니다. 이때 각각의 보험회사가 해당손해에 대해 얼마만큼 책임지는지 그 비율에 대해 살펴보면 다음과 같습니다. 보험회사가 책임지는 비율은 A보험회사에만 가입하였을 경우 발생한 손해에 대해 A보험회사로부터 받게 될 보험금과 B보험회사에만 가입하였을 경우 발생한 손해에 대해 B보험회사로부터 받게 될 보험금의 합계액에 대한 A보험회사에만 가입하였을 경우 받게 되는 보험금의 비율만큼입니다. B보험회사의 책임비율도 마찬가지로 계산됩니다. 양보험회사에 각각 단독으로 가입하였을 경우 사고시 받게되는 보험금이 같을 경우 A보험회사와 B보험회사로부터 각각 50%씩 지급받게 됩니다. 보험회사고 발생시 같은 위험을 담보하는 손해보험에 여러개 가입하였을 때 받는 보험금의 합과 하나의 보험에만 가입한 경우에 받는 보험금이 동일하므로, 손해보험을 가입할 때에는 혹시 가입하려는 보험과 같은 위험을 담보하는 보험에 중복가입되어 있지 않는지 살펴보아야 하겠습니다. 다만 이는 손해보험상품의 항목 중 입원비 및 치료비등의 실제발생한 손해를 보전하는 항목의 보험금의 경우이고, 정액성 항목의 보험금에 대해서는 비례보상하지 않고 각각 보상합니다. 참고로 만약 여러 개의 생명보험에 가입하였을 경우 또는 생명보험에도 가입하고 손해보험에도 가입하였을 경우 보험금지급이 어떻게 달라질 것인지 살펴보면, 먼저 생명보험은 기본적으로 손해보험과 달리 보험회사고에 대해 일정액을 지급하는 정액보험으로서 중복가입여부에 상관없이 각각의 보험이 각각의 약관에서 정한 보험금을 지급합니다. 따라서 여러개의 생명보험에 가입한 경우에도 각각의 보험에서 해당보험금을 지급받게 됩니다. 또한 생명보험회사의 상품에 가입하고 손해보험회사의 상품에 가입한 경우에도 생명보험과 손해보험의 성격이 서로 달라 각각의 보험회사로부터 해당되는 보험금을 지급받을 수 있습니다. <소비자보호원>

손해보험, 중복, 분쟁, 보험

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손해보험, 분쟁, 보험, 암보험, 종신보험

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