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안녕하세요. Financial consultant 김현중입니다. 아컴에서 보신분들도 계실지 모르겠네요. 블로그에서는 가정에 조금이라도 도움이 될 정보를 나눴으면 합니다. kingsnake@paran.com

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1. 안 건 명 : 이혼에 따른 종피보험자의 자격인정 여부 (제2004-31호, 2004.7.27. 결정) 2. 당 사 자 신 청 인 : 甲 피신청인 : 乙생명보험주식회사 3. 주 문 신청인의 청구를 기각한다. 4. 신청취지 종피보험자가 주피보험자와 협의이혼은 하였으나 사실혼 관계를 유지하고 있으므로 당해 보험약관에서 정한 암관련 보험금을 지급하라. 5. 이 유 가. 사실관계 ○ 신청인과 이혼전 배우자인 丙은 1991. 9. 19. 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결함. - 보험종목 : △△암보험 - 보 험 료 : 월 18,400원 - 보험기간 및 납입기간 : 1991. 9. 19. ~ 2011. 9. 19.(20년) - 계약자 겸 종피보험자 : 丙 - 주피보험자 : 甲 - 보험가입금액 : 주계약 1,000만원, 재해입원특약 1,000만원 ○ 주피보험자인 신청인은 1996. 9. 13. 발생한 교통사고로 3급 장해진단을 받았으며, 보험약관 제9조 제3항에 의해 1997. 3. 해당 보험료부터 납입이 면제되었음. * 약관 제9조 제3항 개인계약의 경우에는 주피보험자가 암으로 진단이 확정되거나 장해분류표중 제2급 내지 제3급 장해상태가 되었을 때, 가족계약의 경우에는 주피보험자가 사망하거나 암으로 진단이 확정되거나 장해분류표중 제1급 내지 제3급의 장해상태가 되었을 때에 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다. ○ 신청인은 호프집을 운영하면서 빚을 지게 되어 1999. 1. 6. 丙과 협의이혼을 하였고, 이에 따라 丙이 신청인의 호적에서 제적되었으며 丙은 2003. 11. 26. 유방암 진단을 받고 현재 치료 중에 있음. 나. 당사자의 주장 (1) 신청인 주장 ○ 법률적으로 이혼한 것은 사실이지만 실질적으로 사실혼 관계에 있으므로 당해 약관의 종피보험자 자격이 유지된다고 볼 수 있고, 따라서 피신청인은 암관련 보험금을 지급하여야 함. (2) 피신청인 주장 ○ 당해 약관에서 계약일 이후 종피보험자가 주피보험자의 호적에서 제적된 경우에는 종피보험자의 자격이 상실되도록 정하고 있어 종피보험자의 자격은 이미 상실되었고, 따라서 암관련 보험금 지급책임이 없음. 다. 위원회의 판단 ◆ 본 건의 쟁점은 종피보험자가 이혼하였으나 사실혼 관계에 있는 경우에도 종피보험자의 자격을 유지하는지 여부임. (1) 약관 규정 ○ 당해 약관 제2조(피보험자의 범위) 제2호에는 “이 보험의 피보험자는 개인계약에 있어서는 주피보험자만으로 하고, 가족계약에 있어서는 주피보험자와 종피보험자로 구성되며, 가족계약에 있어서는 보험증권상에 기재된 자를 주피보험자로 하고 주피보험자와의 호적상의 관계가 다음 중 한 가지((가) 주피보험자의 배우자 (나) 주피보험자의 만22세 이하의 미혼자녀)의 경우에 해당되는 자를 종피보험자로 한다”라고 정하고 있음. ○ 또한, 동 약관 제3조(종피보험자 자격의 취득 및 상실)에는 “이 보험계약의 계약일에 제2조 제2호에 해당되는 자는 그 계약일에 종피보험자로 되고, 계약일의 다음 날 이후에 제2조 제2호에 해당되게 된 자는 해당된 때에 종피보험자로 되며, 계약일 이후에 제적 또는 만23세에 달하여 제2조 제2호에 해당되지 아니하게 된 자는 해당되지 아니하게 된 날로부터 종피보험자의 자격을 상실한다”라고 정하고 있음. (2) 종피보험자가 이혼한 경우 종피보험자의 자격유지 여부 □ 법률적으로 협의이혼을 하였지만 사실혼 관계에 있으므로 종피보험자 자격이 유지된다는 신청인의 주장은 다음과 같은 점에 비추어 볼 때 타당하지 않는 것으로 판단됨. ◦ 당해 약관 제2조 및 제3조에서는 가족계약의 피보험자를 ‘호적상의 관계’를 기준으로 정하고, 계약일 이후 호적에서 제적되면 종피보험자의 자격을 상실케 하고 있으므로, 배우자도 호적을 기준으로 한 법률상 배우자만을 의미한다고 해석되는 점. ◦ 한편, 일시적으로 법률상 부부관계를 해소하려는 당사자 간의 합의하에 협의이혼 신고가 된 이상 협의이혼에 다른 목적이 있더라도 양자 간에 이혼의사가 없다고는 말할 수 없고 협의이혼은 무효가 되지 않는다는 대법원 판례(93므171, 1993. 6. 11. 선고)에 비추어, 신청인이 경제적인 사정으로 협의이혼을 하였다 하더라도 이혼이 무효로 되는 것은 아니므로 법률상 배우자로 볼 수 없는 점 (3) 결 론 ○ 그렇다면 협의이혼하여 호적에서 제적된 경우 종피보험자의 자격을 유지한다고 볼 수 없으므로 피신청인의 보험금 지급책임은 없는 것으로 판단됨. 이에 주문과 같이 조정결정함.

보험, 보험분쟁, 이혼

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1. 안 건 명 : 보험료 납입최고의 도달여부 및 보험계약해지의 적법성 여부 (제2004-32호. 2004.7.27. 결정) 2. 당 사 자 신 청 인 : 甲 피신청인 : 乙생명보험주식회사 3. 주 문 신청인의 청구를 기각한다. 4. 신청취지 보험료 미납에 따른 납입최고가 도달되지 않아 보험계약은 해지되었다고 볼 수 없으므로, 피신청인은 약관에서 정한 해당 보험금을 지급하라. 5. 이 유 가. 사실관계 ○ 신청인은 1999. 1. 5. 자신을 보험계약자 겸 피보험자로 하여 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결함. - 보험종목 : △△보장보험 - 보 험 료 : 월 36,820원 - 수금방법 : 방문수금 - 최종납입 : 2002. 10.(46회 납입) - 보험가입금액 : 주계약 2,000만원/ 재해장해연금특약 800만원/ 재해입원특약2,000만원/ 휴일재해보장특약 1,000만원/ 암치료특약 2,000만원 ○ 피신청인은 2002. 11월분 보험료가 납입되지 아니하자 2002. 12. 6. 약관상 보험료 납입유예기간(2002. 12. 31)까지 납입되지 않으면 그 다음날부터 보험계약이 해지(효력상실) 된다는 내용의 ‘보험료 미납입 안내’를 보통우편으로 발송하였으나 보험료가 납입되지 아니함. * 다만 피신청인이 보통우편으로 발송한 ‘보험료 미납입 안내’가 신청인에게 도달되었는지 여부는 확인되지 않음 ○ 2003. 1. 8.에는 “보험료 납입최고 및 보험계약해지(확인) 통지서”(이하 “통지서”라 함)를 등기우편으로 발송하면서 이미 발송한 보험료 미납입 안내를 받지 못한 경우에는 본 통지서를 받은 날로부터 15일 내에 연체된 보험료를 납입하여야 하며, 납입하지 않으면 통지서 수령일로부터 15일이 되는 다음날부터 보험계약이 해지된다고 통지함. ○ 위 등기우편으로 발송한 통지서는 2003. 1. 13. 우체국 집배원이 주거에 부재중인 신청인 대신 동네에서 수퍼를 경영하는 이웃주민에게 전달하였고, 이웃주민은 그 다음날인 14. 신청인의 집 대문 앞에서 신청인에게 전달함. ○ 신청인은 2003. 4. 26. 오토바이 운행중 교통사고가 발생하여 같은 해 12. 3.까지 A병원에서 입원치료 하였음. 나. 당사자의 주장 (1) 신청인 주장 ○ 피신청인은 보험료 미납에 따른 납입최고를 우편으로 하였다고 하나 이를 수령한 사실이 없으므로 납입최고는 도달하지 않았고, 따라서 보험계약은 해지되지 않았으며 당해 약관에서 정한 보험금을 지급해야 함. (2) 피신청인 주장 ○ 신청인에게 등기우편으로 우송한 “보험료 납입최고 및 보험계약해지(확인) 통지서”가 도달되었으므로 보험계약 해지는 적법하고 해지 이후 발생한 사고에 대한 보험금 지급의무는 없음. 다. 위원회의 판단 ◆ 본 건의 쟁점은 보험료 미납에 따른 보험료 납입최고의 도달여부 및 계약해지 처리의 적법성 여부라고 할 것임. □ 관련 법규 ○ 상법 제650조(보험료의 지급과 지체의 효과) 제2항에는 “계속보험료가 약정한 시기에 지급되지 아니한 때에는 보험자는 상당한 기간을 정하여 보험계약자에게 최고하고 그 기간내에 지급되지 아니한 때에는 그 계약을 해지할 수 있다”라고 정하고 있음. ○ 당해 보험약관 제17조(보험료의 납입연체시 계약의 효력) 제1항에는 “제2회 이후의 보험료 납입기일로부터 납입기일이 속하는 달의 다음 달 말일까지를 보험료 납입유예기간(이하 “유예기간”이라 합니다)으로 하며 계약자가 유예기간이 끝날 때까지 보험료를 납입치 아니한 경우에는 유예기간이 끝나는 날의 다음날부터 이 계약은 더 이상 효력을 가지지 아니한다.”라고 정하고 있음. □ 보험료 납입최고가 도달하지 않았다는 신청인의 주장은 아래와 같은 점을 종합해 볼 때 타당하지 않은 것으로 판단됨. ○ 피신청인이 2003. 1. 8. 등기우편으로 발송한 ‘보험료 납입최고 및 보험계약해지(확인) 통지서’는 우체국 집배원이 2003. 1. 13. 신청인이 송달주소에 부재 중인 관계로 신청인 대신 동네에서 수퍼를 경영하고 있는 이웃주민에게 전달한 사실이 확인되었고, 이웃주민은 그 다음날인 14. 신청인의 집 대문 앞에서 신청인에게 전달하였다고 진술하였는 바, 이웃주민이 신청인과 별다른 이해관계가 없어 그 진술의 신빙성을 인정할 수 있는 점 ○ ‘보험료 납입최고 및 보험계약해지(확인) 통지서’는 이미 발송한 미납안내를 받지 못한 경우에는 본 통지서를 받은 날로부터 15일 이내에 연체된 보험료를 납입하여야 하며, 납입하지 않으면 통지서 수령일로부터 15일이 되는 다음날부터 보험계약이 해지된다는 내용을 담고 있으므로, 피신청인은 위 통지로서 보험료 납입최고와 동시에 기간내에 이행이 없는 것을 정지조건으로 하여 미리 계약해지의 의사표시를 한 것으로 볼 수 있는 점 ○ 매월 보험료를 수금하러 방문했다는 보험모집인의 진술에 대하여, 신청인은 2002. 11.부터 본건 사고 발생일인 2003. 4. 26.까지 보험모집인이 한번도 수금하러 온 적이 없어 보험계약의 해지사실을 통보받지 못했다고 주장하고 있으나, 모집인의 통상적인 업무처리방식에 비추어 특별한 사정없이 6월간 수금을 방치했다는 신청인의 주장은 설득력이 없는 점 (3) 결 론 ○ 그렇다면 피신청인의 보험료 납입최고는 적어도 2003. 1. 14. 신청인에게 도달하였다고 볼 것이고, 본 건 보험계약은 위 도달일로부터 15일이 되는 다음날인 2003. 1. 30. 적법하게 해지되었다고 할 것이므로, 피신청인은 신청인에게 해당 보험금을 지급할 책임이 없는 것으로 판단됨. 이에 주문과 같이 조정결정함.

보험, 보험분쟁, 추간판탈출증

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1. 안 건 명 : 추간판탈출증이 재해로 발생하였다고 볼 수 있는지 여부 (제2004-53호, 2004.9.21. 결정) 2. 당 사 자 신 청 인 : 甲 피신청인 : 乙생명보험주식회사 3. 주 문 신청인의 청구를 기각한다. 4. 신청취지 바나나 껍질을 밟아 넘어진 사고로 인하여 장해가 발생하였으므로 피신청인은 약관에서 정한 재해장해급여금을 지급하라. 5. 이 유 가. 사실관계 ○ 신청인은 2001. 6. 2. 자신을 보험계약자 겸 피보험자로 하여 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결함. - 보험종목 : 종신보험 - 보 험 료 : 월 698,000원 - 보험가입금액 : 주계약 4억원/ 재해상해특약 2.8억원/ 가족수입특약 2억원/ 암특약 0.2억원/ 입원특약 0.6억원/ 수술특약 0.1억원 ○ 신청인은 2003. 10. 4. 서울A병원에서 제4-5요추 추간판탈출증 진단을 받고 2003. 10. 6. 추간판제거술을 받았으며, 2004. 4. 3.까지 물리치료 등의 통원치료를 하였음. ○ 서울A병원에서 2003. 10. 4. 촬영한 자기공명영상(MRI) 판독지에는 퇴행성(Degeneration of L4-5 disk)이라고 되어 있고, 담당의사는 “제 4-5 요추간 추간판의 퇴행성 변화가 기존해 있다가 발병시기에 외력에 의한 악화가 있었을 것으로 판단”된다는 소견이며, - 신청인이 서울A병원에 처음 내원한 2003. 10. 4.자 진료기록부에는 “onset 1WA, 어제 오후부터 심해짐. 20일전에 삐끗했다(아침에 일어나서 굽히다가)/ 운동으로 악화, 아침에 일어날 때 발생”으로 기록되어 있음. ○ 신청인은 2004. 4. 16. 경도의 요추 추간판탈출증으로 장해진단(장해등급분류표상 6급에 해당)을 받고 피신청인에게 약관에서 정한 장해급여금 28백만원을 청구하였음. 나. 당사자의 주장 (1) 신청인 주장 ○ 1986년경부터 매우 간헐적으로 허리에 통증이 있어서 물리치료를 받은 적은 있으나 요추 추간판탈출증 진단을 받은 사실은 없으며, 2003. 10. 3. 18:00경 주차장에서 승용차에 내리던 중 바닥에 있는 바나나 껍질을 밟아 넘어지는 사고로 인하여 요추 추간판탈출증 장해진단을 받았으므로 피신청인은 당해 보험약관에서 정한 재해장해급여금을 지급하여야 함. (2) 피신청인 주장 ○ 재해를 인정할 입증자료가 없고, MRI 판독지에 퇴행성 소견이 있으며 진료기록부에는 신청인이 “20일전에 아침에 일어나서 굽히다가 삐끗했다”라고 말한 것으로 되어 있는 점으로 볼 때 재해로 인하여 장해가 발생하였다고 볼 수 없으므로 보험금 지급책임이 없음. 다. 위원회의 판단 ◆ 본 건의 쟁점은 피보험자의 장해가 당해 보험약관에서 정한 재해로 인하여 발생하였다고 볼 수 있는지 여부임. (1) 당해 보험약관 □ 당해 보험계약 무배당 재해상해특약 약관 제8조 제1항에는 “보험기간 중 피보험자가 재해분류표에서 정하는 재해로 인하여 장해등급분류표 중 제2급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때 약정한 급여금을 지급한다”라고 규정하고 있고, □ 재해분류표상에는 “재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 재해분류표에 따른 사고를 말한다”라고 규정하면서 “기타 불의의 사고 중 과로 및 격렬한 운동으로 인한 사고” 등은 제외한다고 규정하고 있음. (2) 약관규정에 대한 해석 □ 외래의 사고란 외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을 말하는 것이므로 그 사고의 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 것을 말하고 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인에 기한 것은 제외되며, 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관해서는 보험금 청구권자에게 입증책임이 있음. (대법원 2003. 8. 22. 선고 2003다26211 판결) □ “다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 악화되었을 때에는 그 경미한 외인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함”이라는 규정은 질병 또는 체질적 요인이 직접적이고 중요한 사망원인인 경우에 경미한 외부적 요인이 이에 가공하였다고 하더라도 사망의 직접적 원인이 질병 또는 체질적 요인에 있는 이상 그 경미한 요인을 보험약관상 재해사고에서 제외한다는 취지로서, 위 약관조항이 약관규제에관한법률 제6조의 신의성실의 원칙에 반하여 공정을 잃은 조항으로서 무효라고 할 수 없음. (대법원 1994.12.27 선고 93다29396 판결) (3) 본 건 피보험자의 장해가 약관상 재해로 발생하였다고 볼 수 있는지 여부 □ 재해로 인하여 장해가 발생하였다는 신청인의 주장은 아래와 같은 점을 종합해 볼 때 인정하기 어려움 ○ 신청인이 치료한 병원의 MRI 판독지에 퇴행성(Degeneration of L4-5 disk) 소견이 있고 또한 제4-5 디스크 간격이 좁아진(mild narrowing of L4-5 disk space) 것으로 되어 있는 점으로 보아 퇴행성 변화가 오래 전부터 진행된 것으로 볼 수 있으며, 2004. 8. 27자 서울A병원 담당의사의 소견서에는 “제 4-5 요추간 추간판의 퇴행성 변화가 기존해 있다가 발병시기에 외력에 의한 악화가 있었을 것으로 사료됩니다”로 기재되어 있는 점으로 볼 때 신청인에게는 질병 또는 체질적 요인이 있었던 것으로 보이는 점 ○ 피보험자인 신청인이 ◇◇시 소재 서울A병원 내원시의 2003. 10. 4.자 진료기록부에는 “onset 1WA, 어제 오후부터 심해짐. 20일전에 삐긋했다(아침에 일어나서 굽히다가)/ 운동으로 악화, 아침에 일어날 때 발생”으로 기재된 사실로 보아 우발적인 외래의 사고없이 발생하였을 가능성이 높은 것으로 추단되는 반면, 바나나 껍질을 밟아 넘어지는 사고로 발생하였다는 신청인의 주장을 인정할 자료를 어디에도 찾아볼 수 없는 점. (4) 결 론 ○ 그렇다면 신청인이 당해 보험약관에서 정한 재해로 인하여 장해가 발생하였다고 인정하기 어려우므로 피신청인이 장해급여금을 지급할 책임이 없는 것으로 판단됨. 이에 주문과 같이 조정결정함.

추간판탈출, 디스크, 보험, 보험분쟁

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보험, 분쟁, 종신보험, 암보험, 사실혼

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